Qué significa la elegibilidad doble
La elegibilidad doble significa que una persona tiene Medicare y también califica para Medicaid. Medicare es el seguro de salud federal para las personas que cumplen las reglas de elegibilidad de Medicare. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal para ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Como Medicaid se administra a través de los estados, los beneficios exactos y las categorías de elegibilidad pueden variar según el estado.
Quién paga primero
Medicare.gov dice que Medicare paga primero cuando una persona con elegibilidad doble recibe servicios cubiertos por Medicare. Medicaid paga al final, después de Medicare y de cualquier otro seguro de salud. Ese orden importa porque un proveedor, una farmacia o un plan puede necesitar la información correcta de Medicare y de Medicaid antes de que la reclamación pueda procesarse correctamente.
Qué puede ayudar a pagar Medicaid
Para las personas con Medicaid de beneficios completos, el estado paga la prima de la Parte B. Según el nivel de Medicaid, el estado también puede ayudar con los deducibles de Medicare, el coseguro, los copagos, las primas de la Parte A si alguien tiene que pagar por la Parte A, y con servicios que Medicare no cubre. Medicare.gov también señala que Medicaid puede cubrir beneficios que Medicare normalmente no cubre, como la atención en un hogar de ancianos y los servicios de cuidado personal.
El Medicaid completo es diferente de la ayuda parcial
No todas las personas que reciben ayuda relacionada con Medicaid tienen los mismos beneficios. Alguien puede tener Medicaid completo, o puede calificar para un Programa de Ahorro de Medicare que ayuda con las primas de Medicare y a veces con los costos compartidos. QMB, SLMB, QI y QDWI no son todos iguales. Por eso un aviso o una tarjeta de Medicaid debe leerse con cuidado en lugar de asumir que todas las personas con elegibilidad doble tienen una cobertura idéntica.
Programas de Ahorro de Medicare
Los Programas de Ahorro de Medicare son programas estatales que pueden ayudar a pagar los costos de la Parte A y la Parte B de Medicare. El programa QMB puede ayudar con las primas de la Parte A y la Parte B y con los costos compartidos de Medicare. SLMB y QI generalmente ayudan con las primas de la Parte B. Medicare.gov dice que las personas deberían solicitar la ayuda incluso si no están seguras de calificar, porque algunos estados usan límites más altos o cuentan los ingresos y los recursos de manera diferente.
La cobertura de medicamentos y la Ayuda Adicional
Si alguien tiene elegibilidad doble, Medicare cubre los medicamentos recetados a través de la Parte D de Medicare, y no de Medicaid, para la mayoría de las recetas cubiertas. Medicare.gov dice que las personas con elegibilidad doble se inscriben automáticamente en un plan de medicamentos de Medicare si aún no tienen uno. El Medicaid de beneficios completos también trae automáticamente la Ayuda Adicional (Extra Help), que puede reducir las primas, los deducibles y los copagos de la Parte D.
Qué sucede cuando Medicare no cubre un medicamento
Medicare.gov dice que si Medicare no cubre una receta para una persona con elegibilidad doble, Medicaid todavía puede cubrirla en ciertas situaciones. Eso no es una razón para omitir la revisión de la Parte D. Significa que la lista de medicamentos, el formulario, la farmacia, el estado de la Ayuda Adicional y cualquier respaldo de Medicaid deben revisarse en conjunto.
Planes de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble
Algunos planes Medicare Advantage están diseñados para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. A menudo se les llama planes de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble, o D-SNP. Incluyen cobertura de medicamentos de Medicare y pueden ayudar a coordinar los beneficios de Medicare y Medicaid. Algunos D-SNP integrados combinan los beneficios de Medicare y la mayoría o la totalidad de los beneficios de Medicaid en un solo plan, pero no todos los D-SNP son integrados.
Los D-SNP también necesitan revisión
Un D-SNP puede ser útil, pero sigue siendo un plan de salud con reglas. Los médicos, los hospitales, las farmacias, las recetas, el área de servicio, las referencias, la autorización previa, el transporte, los beneficios dentales, la coordinación de la atención y la categoría de Medicaid deben verificarse. Un plan que funciona de maravilla para una persona con elegibilidad doble puede no ajustarse a otra persona del mismo condado.
Medicare Original sigue siendo una opción
Medicare.gov dice que las personas con elegibilidad doble todavía pueden elegir cómo reciben su cobertura de Medicare: Medicare Original o Medicare Advantage. Medicare Original puede combinarse con el apoyo de Medicaid y la Parte D. Medicare Advantage puede ofrecer un D-SNP u otro plan local. La elección debe basarse en el acceso a la atención, las recetas, los beneficios de Medicaid y el ajuste con los proveedores locales.
Las reglas estatales y los avisos importan
La elegibilidad de Medicaid, los beneficios, las reglas de los proveedores y los acuerdos de atención administrada varían según el estado. Las personas deben guardar los avisos de Medicaid, los avisos de Medicare, las cartas de la Ayuda Adicional, las cartas del plan y los documentos de renovación. Un pequeño cambio en la categoría de Medicaid puede afectar las primas, los copagos, los costos de medicamentos, las ventanas de inscripción o la elegibilidad para un plan coordinado.
Qué revisar antes de cambiar de plan
Antes de cambiar de cobertura, confirme el estado de la Parte A y la Parte B de Medicare, la categoría de Medicaid, el nivel de Ayuda Adicional, las recetas, las farmacias, los médicos, los especialistas, los hospitales, las necesidades de transporte, las necesidades de cuidado a largo plazo, los avisos actuales y si un D-SNP u otro plan está realmente disponible en el condado. Con la elegibilidad doble, los detalles son la decisión.