La diferencia básica
Medicare Advantage es una forma de recibir los beneficios de Medicare a través de un plan privado. Usted sigue teniendo Medicare, pero el plan administra la mayor parte de la cobertura de la Parte A y la Parte B, y muchos planes incluyen la Parte D. El Suplemento de Medicare, o Medigap, es diferente. Funciona después de que Medicare Original paga su parte y ayuda con ciertas brechas de costos compartidos. Esa única diferencia estructural cambia todo lo demás.
Acceso a proveedores y redes
Con Medicare Original y un suplemento, la pregunta principal es si el médico o el hospital acepta Medicare. Medicare.gov indica que Medicare Original le permite usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare, en cualquier lugar de los EE. UU. Los planes Medicare Advantage pueden exigirle usar médicos y proveedores de la red y del área de servicio del plan para la atención que no es de emergencia, y la atención fuera de la red puede costar más o puede no estar cubierta.
Las primas cuentan solo una parte de la historia
Un plan Medicare Advantage puede tener una prima baja o de $0, pero la atención aún puede implicar copagos, coseguro, deducibles, costos de medicamentos y reglas de red. Un Suplemento de Medicare suele tener una prima mensual separada, y muchas personas también pagan una prima separada de la Parte D. La prima importa, pero la mejor comparación es el costo anual realista en un año normal y en un mal año de salud.
El riesgo de gastos de bolsillo funciona de manera diferente
Medicare Original por sí solo no tiene un límite anual de gastos de bolsillo, a menos que usted tenga cobertura suplementaria como Medigap, Medicaid o cobertura del empleador. Los planes Medicare Advantage tienen un límite anual sobre lo que usted paga por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Ese límite es valioso, pero el camino para alcanzarlo depende de los copagos, el coseguro, las reglas de red y el uso de servicios del plan.
Autorización previa y referencias
Los planes Medicare Advantage pueden requerir referencias o autorización previa para ciertos servicios, suministros o medicamentos. Medicare Original generalmente no requiere autorización previa para la mayoría de los servicios de la misma manera, aunque las reglas de cobertura siguen aplicando. Esta diferencia importa más cuando alguien usa especialistas, estudios de imagen, cirugías, atención médica a domicilio, cuidado especializado o medicamentos costosos.
Cobertura de medicamentos recetados
La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos de la Parte D. Con Medicare Original y un Suplemento de Medicare moderno, la cobertura de medicamentos recetados ambulatorios suele ser aparte. Eso significa comparar un plan independiente de la Parte D. En cualquier caso, las recetas deben revisarse por nombre del medicamento, dosis, cantidad, farmacia, formulario, nivel y restricciones antes de elegir un camino.
Dental, visión, audición y beneficios adicionales
Los planes Medicare Advantage pueden incluir beneficios dentales, de la vista, de audición, de acondicionamiento físico, de transporte, asignaciones para productos de venta libre u otros beneficios adicionales que Medicare Original normalmente no cubre. Esos beneficios pueden ser útiles. Aun así, deben sopesarse frente a los médicos, los hospitales, las recetas, las reglas de autorización, los viajes y la exposición médica total.
Viajes y atención fuera del área
Las personas que viajan con frecuencia, dividen su tiempo entre estados o usan especialistas fuera de su área deben detenerse aquí. Medicare Original con un suplemento puede ser más fácil para quienes quieren acceso nacional a proveedores que aceptan Medicare. Los planes Medicare Advantage suelen estar construidos alrededor de áreas de servicio y redes locales, aunque las reglas de emergencia y atención de urgencia pueden ayudar al viajar.
Medicare Advantage se revisa cada año
Los planes Medicare Advantage pueden cambiar cada año sus costos, beneficios, redes de proveedores, áreas de servicio, formularios de medicamentos, farmacias y reglas del plan. Los planes envían un Aviso Anual de Cambios antes de la Inscripción Abierta. Un plan que funcionó bien este año aún debe revisarse para el próximo, especialmente si cambiaron los médicos, las recetas o las necesidades de salud.
Los plazos de Medigap son una ventaja de una sola vez
El Período de Inscripción Abierta federal de Medigap no es un evento anual. Generalmente comienza cuando usted tiene 65 años o más y obtiene la Parte B por primera vez, y dura 6 meses. Durante esa ventana, una compañía de seguros no puede negarle una póliza de Medigap que venda por problemas de salud. Más adelante, cambiar a un suplemento puede implicar una evaluación de salud, a menos que aplique un derecho de emisión garantizada, un derecho de prueba o una protección estatal.
Cambiar más adelante puede ser complicado
Medicare.gov indica que una póliza de Medigap es diferente de Medicare Advantage, y que por lo general no se pueden tener ambas. Si usted se une a Medicare Advantage y más tarde quiere Medicare Original con un suplemento, importan tanto el plan de medicamentos como los plazos de Medigap. Las personas en su primer año con Medicare Advantage pueden tener ciertos derechos de prueba, pero fuera de las situaciones protegidas, obtener un suplemento más adelante puede no ser automático.
Cómo hacer la comparación con honestidad
Comience con los médicos y los hospitales. Luego revise las recetas, las farmacias, los viajes, el presupuesto mensual, el uso médico probable, la exposición médica del peor escenario, las necesidades dentales y de la vista, y qué tan cómodo se siente pidiendo la aprobación de un plan antes de recibir cierta atención. Si cualquiera de los dos caminos se ve bien solo cuando se ignora una de esas categorías, probablemente necesita otra revisión.